「出産直後の母子接触で障害」と提訴，自治医大と国相手に2億8,500万円 – MT Pro

　当時、カンガルーケアには危険がある　という認識が、医療者の中では当たり前であったにも関わらず、経過観察を怠り、事故に至りました。
被害に遭われたご両親よりコメントを頂いておりますので、掲載させていただきます。

「原告の私たちとしては、事故後、病院から納得のいく説明や対応がされず、原因究明や当日何が起こったのかを知るためには提訴するしかないと考え、提訴に踏み切りました。
国に対しては、赤ちゃんの安全を一番に考えたカンガルーケアガイドラインの作成や、診療報酬制度の見直しを切に望んでいます。」

診療報酬制度について詳しくお聞きすると

原因について説明を求めた際に病院側から『正常な妊婦から産まれた正常な赤ちゃんは、普通の人がそこに寝ているのと同じ。患者ではない』
『赤ちゃんが元気に産まれて良かったねってなったら私達（医者）は特に介入する事はない』とはっきり言われました。
そのような考えが間違いであり、そういった経緯から制度自体が変わって欲しいと私達夫婦は考えています。

とのことでした。他の事故でも病院側がカンガルーケア中の経過観察をできなかった裏には、コストが取れないからという話がよく出てきます。

　私達家族会はカンガルーケア（早期母子接触）、完全母乳、母子同室を否定していません、裁判も勧めておりません、私達のように不幸にも事故に遭遇し、泣き寝入りしている家族に立ち上がる勇気を送りたいという思いで設立いたしました。しかし、事故は依然として続いております。早急な対応をお願いしたいものです。

以下、MT Proの記事が詳しいので紹介します。

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「出産直後の母子接触で障害」と提訴，自治医大と国相手に2億8,500万円

群発訴訟の様相，6件目に

　長男が重度の脳障害を負ったのは，出生直後に行われた早期母子接触（いわゆるカンガルーケア）中の観察不足が原因として，埼玉県の両親と児が昨日（10月17日），出産した自治医科大学さいたま医療センターと国に計約2億8,584万円の損害賠償を求める訴訟を起こした。国には，母乳育児と早期母子接触のメリットだけを強調しリスクに触れていない「授乳・離乳の支援ガイド」を発行している責任があるとしている。ここ数年，早期母子接触がらみで医療紛争になる事例が頻発，群発訴訟の様相を呈しており，訴訟にまで至るのは今回で6件目となる。

病院発行物に「羊水混濁の場合にはカンガルーケアは実施しない」の記載

　訴状などによると，長男は昨年（2011年）5月13日の深夜に吸引分娩で出生した。分娩中に羊水混濁が確認されており，胎便吸引症候群が強く疑われていたが，状態確認を経て，分娩台の上で助産師による授乳指導が行われた。母親が左胸を下にした横臥位になり，バスタオルにくるまれた児が左乳首を口にふくんで乳房に密着した形になると，助産師はベッドサイドを離れたという。

　母親は高熱があったが傾眠傾向にはなく，そのままの姿勢で長男を抱いていた。約40分後に体温を測りに来た助産師に児を渡そうとした際，児の口が乳首に非常に強く吸い付いていること，児の全身が茶色になっていることに気付いた。

　その後の処置で児は一命を取り留めたが，低酸素性虚血性脳症，胎便吸引症候群，新生児痙攣，新生児敗血症を発症。現在，自発呼吸はあるが，1級の障害に認定された状態で，自宅で主に母親が介護している。

　同医療センターが当時発行していたマタニティーハンドブックには，羊水混濁が生じていた場合にはカンガルーケアは実施しないと記載されていた。

国にも責任，「授乳・離乳の支援ガイド」に安全性に関する記載なし

　訴訟では，（1）初産婦の母親に預けたまま早期母子接触をさせれば，児が低酸素症を発症させることは十分予見可能であったのに同センターが予見を怠った，（2）羊水混濁のあった児ではカンガルーケアの適応がないことを同センターが事前に認識していた，（3）カンガルーケアの実施について母親および家族に一切説明していなかった―ことなどを指摘。

　さらに同ケース発生当時までには，早期母子接触中の急変事例があることが認識され，同センターは経過観察を行う義務を自ら課していたにもかかわらず，それを怠った経過観察義務違反があるとしている。

　また，国については，「授乳・離乳の支援ガイド」の策定に関する研究会で早期母子接触の危険性について専門家が指摘していたにもかかわらず，母乳育児促進のための早期母子接触の有効性にしか触れない内容とし，安全性への配慮を促す文面を記載しなかった責任があるとしている。

　埼玉県の両親は，新生児科の医師を通じて働きかけてようやく病院からの説明会が実現したり，症例検討会の資料が開示されなかったりといった過程の中で病院に対する不信感が募っていった，と説明。

　「病院からは一切納得のいく説明がない。当日何があったのかの説明を得るためにも提訴せざるをえない」とコメントしている。

実施基準の再考を呼びかけ

　早期母子接触や母子同室中に起きた急変で新生児に重度脳障害が残り，医療紛争になる動きはここ数年連続して起きており，群発訴訟の様相を呈している。提訴が把握されているものだけで，2009年に発生した宮崎，福岡，2010年の大阪，2011年の愛媛，福岡の5件。今回の埼玉で6件目だ。そのうち宮崎と埼玉の2件は国も相手としている。

　両親らは家族会を形成し，医学界や社会に向けて，早期母子接触の危険性を認識し，実施基準を再考するよう呼びかけている。

「出産直後の母子接触で障害」と提訴，自治医大と国相手に2億8,500万円 – MT Pro

内容は以下が詳しいです。

カンガルーケア時に発生した医療事故について - 名大 PDF資料

カンガルーケアで新生児の呼吸停止…名大病院が発表した医療事故問題 - Neverまとめ