間違いだらけの「カンガルーケア」が生んだ悲劇P1 – 女性自身

間違いだらけの「カンガルーケア」が生んだ悲劇P2 – 女性自身

女性自身 通巻2631号

九州医療センターに１億３０００万円の支払い命じる

帝王切開の10時間後の母子同室中に、児が呼吸停止した事故に対して、福岡地裁が被告の九州医療センターに１億３０００万円の支払い命じました。

事故の経緯としては、夜中の暗い部屋で、疲労や鎮静剤による睡眠状態や意識朦朧状態が具体的に予見できるなか、母に児を預け、1時間20分に渡り観察を怠ったという内容です。
また、通常帝王切開後の即日母子同室は少なく、被告病院でも２日目までは夜間に同室する予定でいないこと。通常であれば15?20分での見回りが行われていたことに照らすと、弁明の余地はないと判断していただきました。

産後の母親は疲弊しきっています。特に母子関係の確立を重要視しすぎる余り、腕も上がらないような母に子を預け、観察もしないということが事故の根本原因です。
母子関係の確立は非常に重要なことですが、それ相応の労力が必要だということを病院側は認識しなければいけません。「手が回らないからお母さんに協力してもらおう」という感覚が全ての事故を起こしています。

病院側からは「判決は、産科医療の現場に不可能を強いるものであり、到底認めることはできない」というコメントが出ているようですが、決して不可能ではありません。やる気の問題だけと考えております。

今も苦しみ続けている我が子や家族に対して、これ以上負担をかけるようなことは避けて頂きたいと思います。

以下、記事です。
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生まれたばかりの次女が脳に重い障害を負ったのは、病院の対応が原因だとして、両親が福岡市の国立病院を相手取り損害賠償を求めていた裁判で、福岡地方裁判所は、両親の訴えの一部を認め、病院に対し約１億３０００万円の支払いを命じる判決を言い渡しました。
この裁判は５年前、福岡市中央区にある「国立病院機構九州医療センター」で、次女を出産した３０代の母親が、出産から１０時間後に行った授乳の最中に、次女の心肺が停止し、その後、脳などに重い障害を負ったのは、病院が十分な経過観察をしなかったのが原因だとして、約２億３０００万円の損害賠償を求めているものです。
２５日の判決で、福岡地方裁判所の平田豊裁判長は「鎮痛剤の影響などで、母親の意識がもうろうとしていたのだから、病院は次女を母親に預けた後、経過を観察する義務があった」と指摘しました。
その上で「１時間２０分にわたり、一切、経過観察をしていなかったのは義務違反と言わざるを得ず、それを果たしていれば、重い障害を負う結果を回避できた」として、両親の訴えの一部を認め、病院側に約１億３０００万円の支払いを命じる判決を言い渡しました。
判決の後、原告の両親が福岡市で会見を開きました。
この中で母親は「子どもが元の状態に戻るわけでなく、つらい日々が続きますが、少しは報われたと思います。同じような苦しい思いしている家族が、２５日の判決で少しでも良い方向に向かってほしいと思います」と話していました。
一方、被告の国立病院機構九州医療センターは弁護士を通じて「判決は、産科医療の現場に不可能を強いるものであり、到底認めることはできない」というコメントを出し、ただちに控訴する方針を示しました。

病院に１億円超の支払い命じる – NHK

病院の安全策なお重要 – 読売新聞

　大阪訴訟のご家族が、寝たきりになった長女を連れて初めて東京へ行かれたときの話です。

　特に依頼もしていないのに、新幹線に乗るとき、東京駅から地下鉄へ乗り換えるとき、全てに駅員さんが付いて案内してくれたそうです。案内どころか、乗車口から次の乗車口までの長い道のり全てで付き添ってくださり、さらに長女の乗ったベビーカーに人がぶつからないように手を広げて先導してくださったそうです。

　大変感動したのと同時に、駅員さんですらこんなに親切に付き添ってくださるのに、どうして病院で急変があるとわかりながら観察しないのか。やはりおかしいと感じるとおっしゃっておりました。本当にその通りだと思います。

記事は、判決の結果が現在の医療安全に逆行するものであっても、病院は安全管理に手を抜いてはいけないと書いてあります。

以下、記事です。

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先週驚くべき判決が出ました。

カンガルーケア「後遺症と関連なし」　大阪地裁

　母子の絆を強める狙いで新生児を母親が胸に抱く「カンガルーケア」（早期母子接触）が原因で長女（２）の脳に重い後遺症が生じたとして、大阪府の両親らが府内の病院を運営する医療法人に約２億７６００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、大阪地裁は１１日、両親側の請求を棄却した。

　黒野功久裁判長（杉浦徳宏裁判長代読）は「後遺症とカンガルーケアに関連性があるとは言えない」と述べた。弁護団によると、カンガルーケアを巡っては、さいたま、福岡両地裁などで少なくとも６件の訴訟が係争中だが、判決が出たのは初めて。両親側は控訴する方針。

　判決によると、母親は２０１０年１２月、府内の病院で長女を出産した直後にカンガルーケアを受けた。両親側は、長女の呼吸が途中で停止し、低酸素脳症を発症したと主張し、「病院側がリスクの説明や経過観察を怠った」と訴えていた。

　判決で黒野裁判長は、長女は授乳時に窒息した可能性があると指摘したうえで、「医療関係者でなくても、授乳時に窒息の危険があることは容易に理解でき、回避もできた。病院に防止すべき法的義務があるとまでは言えない」と述べた。

（２０１３年９月１２日０９時１５分　読売新聞）

　「カンガルーケア」こと早期母子接触（ＳＴＳ）については過去にも「カンガルーケア、誤解しないで」という記事を書きました。カンガルーケアは時々このような事故が報道されるので危険なものと誤解されがちですが、そもそも出生直後の新生児は非常に不安定な存在であり、ケアを行っても行わなくてもある確率で急変が起こりえるので、ケアの有無に関わらず綿密に観察しないといけない、という内容の記事です。

　裁判を傍聴した記者にきいたところ、今回判決が出た事例は出生後に分娩ぶんべん室でＳＴＳを行っていました。赤ちゃんに酸素飽和度を測るモニターなどは付けられておらず、３０分に１度観察するという院内マニュアルに基づき、急変に気づくまでの２５分間は出産直後の母親と夫と赤ちゃんの３人で過ごしていました。産後約２時間が経過したところで赤ちゃんが呼吸停止し、蒼白そうはくになっているのが発見されたようで、その後蘇生されましたが、脳に重い後遺症を残したとのことです。

　判決によれば、ＳＴＳにより急変例や心肺停止例は増えておらず、日本未熟児新生児学会が作成中のガイドライン案によればＳＴＳを実施する際に安全面に配慮するよう注意する一方、守らねばならない規則ではないことが指摘されています。また、赤ちゃんに母親の乳首を吸わせていたことについて、授乳は母親と赤ちゃんの「生理的」な行為であり、医療者が指導・監督を行わなければできないような行為ではない。授乳中に赤ちゃんの鼻を塞ぐ可能性があるということが理解できないような特別な事情がない限り、医療サイドの関与がなくとも窒息は容易に回避できるとも判決で述べられ、授乳中の赤ちゃんの窒息は母親の責任であるとの旨でした。

出産直後の母親の状態をわかっているか

　私の理解ではＳＴＳと母親の乳首を吸わせることはセットと言ってよく、ＳＴＳと授乳を切り離して考えることはできないと思います。また、出産直後（特に２時間）は弛緩しかん出血など母体にも何が起こるか分からず、母体そのものが医療サイドに厳重に管理されるべき存在です。赤ちゃんに乳首を吸わせていようがいまいが、出生直後で疲れきって寝たきりの母親に、赤ちゃんの顔色や鼻腔びくうを常に観察することを期待し、責任を負わせる判決には驚きと怒りを禁じ得ません。

　この事例においてＳＴＳが赤ちゃんの急変の原因になったかどうかは分からないし、推奨されているとは言えＳＴＳの間に実際に酸素飽和度モニターを付けている施設も現実には少数派ですし、その後の後遺症との因果関係も報道からではなんとも言えません。なので、医療サイドに過失があったと言いたいのではありません。ただ、出生直後の母親にそこまで責任を負わせる判決を下した大阪地裁に対して、「出産直後の母親の状態をもっと勉強してから判決を下せよ！」と怒りがわき起こるのであります。むしろ、「出産でどれだけ疲れていても、横たわっていてどれだけ赤ちゃんの顔が見えづらくても、母親がちゃんと観察しつづけるべきだろう」と思う医療スタッフの方がめずらしいのではないかと思います。

　この判決の報道を聞いた医療者で、「ＳＴＳなんてどれだけ効果があるかわからないのに、人手もかかるし、リスクもあるし、やめてしまえばいい」という意見を述べている人がいました。しかし、繰り返しになりますがＳＴＳで赤ちゃんの急変率が変わる訳ではなく、出生直後に循環動態が大きく変化した赤ちゃんはＳＴＳの有無にかかわらず急変を頭に入れて管理しなくてはならない対象です。母親も然しかり。ＳＴＳするしないにかかわらず、出産後の母子にちゃんと目を行き届かせられることが必要だと思います。

　司法判断は良くも悪くも医療現場に影響をもたらします。この判決で出産直後の母子は３０分に１度見に行けば良い、赤ちゃんの観察は母親に任せれば良い、などということになれば安全面が後退するだけでなく、産後ケア推進の観点からも逆行するのではないでしょうか。報道では原告が控訴するということですが、高裁の司法判断を注視したいと思います。

宋美玄のママライフ実況中継 – ヨミドクター

　出産直後に母親が新生児を一定時間抱く「早期母子接触」（旧称カンガルーケア）が原因で子供が重度の障害を負ったとして，大阪府内の女児（2歳）と両親が病院を経営する医療法人に約2億6,638万円の損害賠償を求めた訴訟で、大阪地裁は9月11日，原告側の請求を棄却する判決を言い渡した。黒野功久裁判長 （杉浦徳宏裁判長代読）は，脳障害の発生と早期母子接触の関連を否定。子供が母親の乳房で窒息した可能性は認めつつも，病院にその防止義務があったとはいえないとした。原告側は控訴する方針。

注意喚起が出た後の事故

　正常な時期に生まれた子供（正期産児）に対する出生直後の早期母子接触は，従来「カンガルーケア」と呼ばれてきた。母と子の肌を直接触れ合わせることによって母乳分泌が促進されるほか、呼吸や循環動態の安定が得られるなどのメリットが報告され，産科の現場で広く推進されている。

　一方で，ケア中の転落や窒息といった事故防止，および出生後24時間以内に起こりやすい急変を早期発見する観点から，安全確保に向けた基準作りも進められてきた。用語もその間に整理され，新生児集中治療室（NICU）への入院児に行うケアはカンガルーケア，正常出生児に行うケアは早期母子接触と呼ぶようになった。

　大阪の事故は2010年12月，分娩（ぶんべん）室での早期母子接触中に起きた。母親（28歳）は女児を胸の上でうつぶせに抱いて授乳していたが、その後に低酸素脳症となり、重度の脳性麻痺（まひ）という後遺症が残った。この病院ではケア実施に当たっての院内マニュアルが整備されており，日本産婦人科医会報での注意喚起を受けてスタッフによる監視を強化することも決められていたという。

　このことから原告側は，事前にケアに伴うリスクの説明がなく，早期母子接触を行う意思も問われていないと主張。ケア開始後は担当者が30分間以上も不在にするなど監視が不十分だったほか，女児がバスタオルなどで何重にもくるまれていて母親が異常を察知できる状況にはなく，安全確保が不十分だったと主張していた。低酸素脳症が起きた原因としては，低体温による呼吸停止と，乳房による窒息の両方の可能性を挙げていた。

母親1人にスタッフ1人が付き添うのは現実的に不可能

　判決はまず，分娩室や女児の状況から女児の体が冷えていたことを裏付ける証拠はないとして，低体温によって低酸素脳症が起きた可能性を否定。病院側に早期母子接触に伴う安全確保義務違反があったとしても，早期母子接触と呼吸停止による低酸素脳症発生に関連は認められないとした。

　また，授乳中に窒息を心配する父親と医療スタッフとのやりとりや写真，女児のその後の状態から，授乳中に母親の乳房で女児が窒息した可能性を認めつつも，授乳は母と子の生理的な行為であり，乳房による窒息は医療関係者が関与しなくても容易に回避できることから，病院側にはその防止義務はないとした。

　ケア中の経過観察については、事故当時公開されていたガイドライン（指針）では継続的な監視を推奨しているが，守らなければならない規則ではない旨も注記されていたこと，日本産婦人科医会報も監視の即時実施を求める内容ではなかったことを指摘。さらに，この病院の看護師配置基準（患者7人に対して1人）では，1人の母親に1人のスタッフが付き添うのは現実的に不可能だとし，原告の主張を退けた。

分娩直後の授乳中の窒息は母親の責任か

　原告側代理人の佐々木育子弁護士によると，早期母子接触中や母子同床中など，分娩後まもない時間帯にスタッフ不在の状態で起きた子供の急変をめぐる事件は現在全国で9件確認されており，うち7件が係争中となっている。大阪のケースはその最初の判決だ。

　同弁護士は「早期母子接触は母親が望んだことではなく，病院がさせたこと。にもかかわらず、窒息は母親の自己責任とするような判決には非常に疑問がある。早期母子接触や母子同室を推奨する側の本音には医療現場の人手不足があると思われるが，分娩直後の母親は疲れ切っていて寝てしまう人もいる。そんな状態で長時間，まだ状態不安定な子供を観察できるのか，問う必要がある」とコメント。

　女児の父親（29歳）は「われわれの後にも事故は続いている。主張が認められれば防げる事故もあるはずなのに，それが延びたことが非常に残念」と，控訴の方針を示した。

　一方，被告側代理人の米田泰邦弁護士は取材に対し，「原告側の主張やガイドラインでは、早期母子接触中は継続的にモニタリングしなければならないとなっているが，早期母子接触をしてもしなくても急変は起きる。したがって、早期母子接触中だから特に観察しなければならないということにはならないし，もしそうなれば、（新生児を母親の付属物と見なして人員配置の対象とはしていない）現在の看護師配置基準の7対1ではとても間に合わない」と説明。「周産期医療には限界があるし，お金をかければ全ての事故や急変を防げるものでもない。判決は早期母子接触のメリットを認めつつ，そのことを明示した内容だ」と述べた。

「カンガルーケア」による重度障害、病院側の責任認めず – 健康百科

• 低体温、低血糖には的確に裏付ける証拠がない。
• 窒息は可能性があるが、これはカンガルーケア中ではなく授乳中であり、授乳は母と児の生理的な行為で、授乳をしながら鼻腔圧迫すれば窒息することは医療関係者じゃなくても容易に回避できるので、病院側に防止すべき義務はない。
• ガイドラインには「決して守らなければならない規則ではない」旨の注記があり、観察義務はない。

原告のご両親から下記の通りコメントを頂いております。

　非常に残念な結果が出てしまいました。病院側から呼吸が安定すると言われてカンガルーケアを行ったのに、呼吸停止してしまい、さらには自己責任ともとれる判断をされてしまいました。

　カンガルーケア中の授乳（といっても咥えるだけ）では、電気を消され、顔色もわからない暗い部屋で、子どもの頭まで布団を被され、観察できないような状態で家族のみにされました。
出産で疲弊した母親は子どもを抱える腕にすら力が入りませんし、子どもの頭頂部しか見えません。
さらに、病院側はガイドラインを知っていたにも関わらず、うちでは事故は起こらないと過信していたため、私たちは呼吸停止するリスクも知りません。
機械的モニターなんかピーピーうるさいからという理由で付けませんでした。授乳体勢で鼻腔が圧迫されているように見えたので「窒息しませんか？」と助産師に訊くと、「大丈夫です。苦しくなったら自分で呼吸できるように動きますから」と説明までされていました。

　この判決内容では納得できませんし、今後も被害者が出続けることを考えると怒りさえ覚えます。

今後、控訴する予定とのことです。

以下、朝日新聞の記事をご紹介します。

　出産直後に母親が新生児と肌を合わせて抱く「カンガルーケア」（早期母子接触）が原因で重い後遺症が出たとして、大阪府内の女児（２）と両親が病院側に約２億７６００万円の損害賠償を求めた訴訟で、大阪地裁は１１日、原告の請求を棄却する判決を言い渡した。黒野功久（よしひさ）裁判長（杉浦徳宏〈とくひろ〉裁判長代読）は、「カンガルーケアによって低体温になったとは認められない」と述べた。

　判決によると、女児は２０１０年１２月、府内の病院で生まれた直後から、母親（２８）の胸の上にうつぶせにして抱かれ、ケアが始まった。しばらく授乳したが、その後に心肺停止状態となり、重度の脳性まひを負った。

　黒野裁判長は、母親の乳房で長女の鼻がふさがれ、窒息した可能性は認めたが「医療関係者でなくても窒息を防ぐことはでき、病院に責任があるとまではいえない」と結論づけた。

　母親は判決後、「病院に安全だと言われてやっただけなのに責任がないというのはおかしい」と話し、控訴の意向を示した。

朝日新聞

自治医大と国　棄却求め争う姿勢　カンガルーケア訴訟 – 東京新聞

　生まれて間もない子を母親の胸に抱かせる「カンガルーケア」が原因で男児（１つ）＝桶川市＝の脳に障害が生じたとして、この男児と両親が自治医科大と国に損害賠償計約二億八千万円を求めた訴訟の第一回口頭弁論が二十四日、さいたま地裁（窪木稔裁判長）で開かれた。自治医科大、国側とも請求の棄却を求める答弁書を提出し、争う姿勢を示した。

　訴状によると、母親（２８）は二〇一一年五月、自治医科大付属さいたま医療センター（さいたま市大宮区）で男児を出産。カンガルーケアとして男児を胸に抱いたが、約四十分後にぐったりしているのに気づいた。

　男児は低酸素性虚血性脳症などと診断され、現在も重度の後遺症がある。両親側は、男児に呼吸不全が強く疑われたのに、センターは十分な処置をせずカンガルーケアを実施したと主張。国については、カンガルーケアを推奨して医療機関に危険性を指導しなかったとしている。

　国は答弁書で、カンガルーケアは実践例の一つとして紹介し、安全への配慮も指摘していると反論。自治医科大は取材に対し、今後の主張については「弁護士と相談して決める」としている。

　閉廷後に県庁で会見した両親は「子どもは手を握っても反応がない。笑顔もない。（裁判で）どうしてこうなったのか、知りたい」と話した。

自治医大と国　棄却求め争う姿勢　カンガルーケア訴訟 – 東京新聞

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【連絡】1/25に報道を見られて連絡をくださった、H15年出産時のカンガルーケアが原因かもしれない発達障害のお子様を持つ親御様へ

連絡ありがとうございます。返信しましたところメールがエラーで返ってきてしまいますので、よろしければもう一度問い合わせよりご連絡いただければ幸いです。

「出産直後の母子接触で障害」と提訴，自治医大と国相手に2億8,500万円 – MT Pro

　当時、カンガルーケアには危険がある　という認識が、医療者の中では当たり前であったにも関わらず、経過観察を怠り、事故に至りました。
被害に遭われたご両親よりコメントを頂いておりますので、掲載させていただきます。

「原告の私たちとしては、事故後、病院から納得のいく説明や対応がされず、原因究明や当日何が起こったのかを知るためには提訴するしかないと考え、提訴に踏み切りました。
国に対しては、赤ちゃんの安全を一番に考えたカンガルーケアガイドラインの作成や、診療報酬制度の見直しを切に望んでいます。」

診療報酬制度について詳しくお聞きすると

原因について説明を求めた際に病院側から『正常な妊婦から産まれた正常な赤ちゃんは、普通の人がそこに寝ているのと同じ。患者ではない』
『赤ちゃんが元気に産まれて良かったねってなったら私達（医者）は特に介入する事はない』とはっきり言われました。
そのような考えが間違いであり、そういった経緯から制度自体が変わって欲しいと私達夫婦は考えています。

とのことでした。他の事故でも病院側がカンガルーケア中の経過観察をできなかった裏には、コストが取れないからという話がよく出てきます。

　私達家族会はカンガルーケア（早期母子接触）、完全母乳、母子同室を否定していません、裁判も勧めておりません、私達のように不幸にも事故に遭遇し、泣き寝入りしている家族に立ち上がる勇気を送りたいという思いで設立いたしました。しかし、事故は依然として続いております。早急な対応をお願いしたいものです。

以下、MT Proの記事が詳しいので紹介します。

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「出産直後の母子接触で障害」と提訴，自治医大と国相手に2億8,500万円

群発訴訟の様相，6件目に

　長男が重度の脳障害を負ったのは，出生直後に行われた早期母子接触（いわゆるカンガルーケア）中の観察不足が原因として，埼玉県の両親と児が昨日（10月17日），出産した自治医科大学さいたま医療センターと国に計約2億8,584万円の損害賠償を求める訴訟を起こした。国には，母乳育児と早期母子接触のメリットだけを強調しリスクに触れていない「授乳・離乳の支援ガイド」を発行している責任があるとしている。ここ数年，早期母子接触がらみで医療紛争になる事例が頻発，群発訴訟の様相を呈しており，訴訟にまで至るのは今回で6件目となる。

病院発行物に「羊水混濁の場合にはカンガルーケアは実施しない」の記載

　訴状などによると，長男は昨年（2011年）5月13日の深夜に吸引分娩で出生した。分娩中に羊水混濁が確認されており，胎便吸引症候群が強く疑われていたが，状態確認を経て，分娩台の上で助産師による授乳指導が行われた。母親が左胸を下にした横臥位になり，バスタオルにくるまれた児が左乳首を口にふくんで乳房に密着した形になると，助産師はベッドサイドを離れたという。

　母親は高熱があったが傾眠傾向にはなく，そのままの姿勢で長男を抱いていた。約40分後に体温を測りに来た助産師に児を渡そうとした際，児の口が乳首に非常に強く吸い付いていること，児の全身が茶色になっていることに気付いた。

　その後の処置で児は一命を取り留めたが，低酸素性虚血性脳症，胎便吸引症候群，新生児痙攣，新生児敗血症を発症。現在，自発呼吸はあるが，1級の障害に認定された状態で，自宅で主に母親が介護している。

　同医療センターが当時発行していたマタニティーハンドブックには，羊水混濁が生じていた場合にはカンガルーケアは実施しないと記載されていた。

国にも責任，「授乳・離乳の支援ガイド」に安全性に関する記載なし

　訴訟では，（1）初産婦の母親に預けたまま早期母子接触をさせれば，児が低酸素症を発症させることは十分予見可能であったのに同センターが予見を怠った，（2）羊水混濁のあった児ではカンガルーケアの適応がないことを同センターが事前に認識していた，（3）カンガルーケアの実施について母親および家族に一切説明していなかった―ことなどを指摘。

　さらに同ケース発生当時までには，早期母子接触中の急変事例があることが認識され，同センターは経過観察を行う義務を自ら課していたにもかかわらず，それを怠った経過観察義務違反があるとしている。

　また，国については，「授乳・離乳の支援ガイド」の策定に関する研究会で早期母子接触の危険性について専門家が指摘していたにもかかわらず，母乳育児促進のための早期母子接触の有効性にしか触れない内容とし，安全性への配慮を促す文面を記載しなかった責任があるとしている。

　埼玉県の両親は，新生児科の医師を通じて働きかけてようやく病院からの説明会が実現したり，症例検討会の資料が開示されなかったりといった過程の中で病院に対する不信感が募っていった，と説明。

　「病院からは一切納得のいく説明がない。当日何があったのかの説明を得るためにも提訴せざるをえない」とコメントしている。

実施基準の再考を呼びかけ

　早期母子接触や母子同室中に起きた急変で新生児に重度脳障害が残り，医療紛争になる動きはここ数年連続して起きており，群発訴訟の様相を呈している。提訴が把握されているものだけで，2009年に発生した宮崎，福岡，2010年の大阪，2011年の愛媛，福岡の5件。今回の埼玉で6件目だ。そのうち宮崎と埼玉の2件は国も相手としている。

　両親らは家族会を形成し，医学界や社会に向けて，早期母子接触の危険性を認識し，実施基準を再考するよう呼びかけている。

「出産直後の母子接触で障害」と提訴，自治医大と国相手に2億8,500万円 – MT Pro